- Centro Provinciale per l'Istruzione degli Adulti "C.P.I.A. POTENZA" Potenza (PZ)

DOMANDA di ISCRIZIONE al PERCOSO di APPRENDIMENTO della LINGUA ITALIANA

Al Dirigente Scolastico del Centro Provinciale per l'Istruzione degli Adulti - CPIA di Potenza

Dati anagrafici

Il/La sottoscritto/a

Cognome Nome Sesso Codice fiscale

CHIEDE L'ISCRIZIONE

per l'anno scolastico al percorso presso la sede di

DICHIARA

di chiedere l'iscrizione per la prima volta a questo CPIA della Provincia di Potenza di aver già frequentato questo CPIA

nell'anno scolastico nel percorso presso la sede di

Dati personali

In base alle norme sullo snellimento dell'attività amministrativa, consapevole delle responsabilità cui va incontro in caso di dichiarazione non corrispondente al vero,
dichiara di

Essere nato a (Luogo di nascita) Data di nascita Cittadinanza Anno arrivo in Italia (se straniero) Di essere residente nel Comune di in Via Numero civico CAP Telefono (fisso) Cellulare E-mail

Condizione lavorativa e titoli di studio Condizione lavorativa Titolo di studio Eventuale scuola/CPIA di provenienza Anni di scolarità pregressa

Altre informazioni Sei iscritto presso un altro Percorso Formativo, CPIA, scuola secondaria di secondo grado o centro di formazione professionale? Sei ospite presso un’Associazione/Cooperativa?

Genitore / tutore (solo per minori di 18 anni) Cognome e Nome del genitore/tutore Luogo di nascita Data di nascita Domicilio Telefono

Caricamento documenti (è necessario fornire obbligatoriamente la foto tessera, il documento di riconoscimento ed il permesso di soggiorno) Foto tessera: Documento di riconoscimento:

Tipo permesso di soggiorno: permesso/richiesta permesso

Avvertenze e autorizzazioni

(Leggi 15/1968, 127/1997, 131/1998; DPR 445/2000)

Il sottoscritto, presa visione dell'informativa resa dalla scuola ai sensi dell'articolo 13 del decreto legislativo 197/2003, dichiara di essere consapevole e AUTORIZZA la scuola ad utilizzare i dati contenuti nella presente autocertificazione esclusivamente nell'ambito e per i fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione (Decreto legislativo 30.6.2003, n.196 e Regolamento Min. 7.12.2006, n.305).

Autorizza inoltre l’utilizzo dei propri dati -nel rispetto delle norme sulla Privacy- per uso anagrafe e/o per attestare e documentare le attività svolte.

N.B. I dati rilasciati sono utilizzati dalla istituzione scolastica nel rispetto delle norme sulla privacy, di cui al Decreto legislativo 30.06.2003, n.196 e Regolamento ministeriale 07.12.2006, n.305